ชื่อองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ของท่าน (โดยไม่ต้องพิมพ์ อบต. หรือ องค์การบริหารส่วนตำบล เช่น อบต.กกแดง ให้พิมพ์แค่ กกแดง แล้วเลือกตัวเลือกที่เป็น ท้องถิ่นของท่าน)

ชื่อ สำนักกอง ที่รับผิดชอบในการออกใบอนุญาตเป็นผู้ควบคุมระบบบำบัดน้ำเสีย

หมายเลขโทรศัพท์ ใช้สำหรับให้ผู้ยื่นคำขอใบอนุญาตเป็นผู้ควบคุมระบบบำบัดน้ำเสียติดตามสถานะการขออนุญาต โดยจะแจ้งหมาเลขโทรศัพท์นี้ไว้ในฐานระบบข้อมูล

ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ email ใช้สำหรับให้ระบบฐานข้อมูลแจ้งเตือนว่ามีผู้ยืนคำขอฯ ในท้องถิ่นของท่าน